Простой герпес (лихорадка герпетическая, лишай пузырьковый) — самая распространённая хроническая вирусная инфекция человека, протекающая с пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Инфекционный процесс контролируется компонентами клеточного звена иммунитета, снижение активности которого приводит к диссеминации возбудителя с поражением нервной системы и внутренних органов.

Этиология. Возбудители — вирусы семейства герпесвирусов (Herpetoviridae). К ним отнесены 8 типов вируса, патогенных для человека. Термин «герпетическая инфекция» традиционно применяют к инфекционным процессам, вызванным ВПГ (HSV) (обычного герпеса, простого лишая) 1 и 2 типов. Эпидемиология • Герпетическая инфекция — типичный ан- тропоноз • Источник инфекции — больной (инфицированный) человек • Пути передачи — капельный, контактный (преимущественно для HSVA), трансплацентарный и половой (преимущественно для HSV-2) • Восприимчивость к инфекции высокая. Инфицированность HSV-1 у лиц старше 1 лет в популяции более 80% (европейские страны и США). Анамнез • Указание на контакт с больным клинически манифестной формой герпетической инфекции в течение последних 2 нед • При подозрении на перинатальное инфицирование — сведения о наличии у беременной герпетической инфекции в различной клинической форме (в т.ч. латентной). Классификация • Локализованная форма • Диссеминированная форма • Латентная форма.

Клиническая картина

• Локализованная форма Поражение кожи: герпетический дерматит (в т.ч. Herpes nasalis, Herpes labialis) гер- петиформная экзема Капоши; зостериформный герпес; язвенно-некротический дерматит Поражение слизистых оболочек полости рта: гингивостоматит (афтозный, язвенный, язвенно-некротический) Поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей: катар дыхательных путей (назофарингит), ларингит (в т.ч. язвенно-некротический) Поражение глаз: кератит, конъюнктивит, ири- доциклит, хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва

• Поражение половых органов: уретрит, баланопостит, вульвовагинит, цервицит.

• Диссеминированная форма (генерализованная, в т.ч. с изменениями на коже и слизистых оболочках) с поражением внутренних органов и систем Поражение нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, неврит Поражение других внутренних органов и систем: гепатит, пневмония, эзофагит, энтероколит, нефрит Диссеминированные формы у пациентов старше 1,5 мес регистрируют при иммуно- дефицитных состояниях.

• Латентная форма инфекции без клинически выраженных очагов поражения.

• Учитывая возможность перинатального заражения ребёнка, выделяют особый вариант инфекции — герпетическую инфекцию новорождённого (чаще связан с HSV-2).

• Симптомы приобретённой герпетической инфекции Единичные или множественные (в т.ч. сгруппированные) везикулёзные высыпания на гладкой коже, не склонные к подсыпаниям (кроме распространённых форм с появлением новых элементов на других участках кожи). Изменения на коже сопровождаются умеренным зудом и болезненностью поражённых участков. Сыпь может быть в виде единичных или сгруппированных пузырьков, располагающихся беспорядочно или в виде цепочки по ходу чувствительных нервов (зостериформный герпес). При манифестации герпетической инфекции у больных с сопутствующим нейродермитом или экземой сыпь располагается по периферии поражённого кожного участка (лицо, шея), воспалительный аллергический процесс при этом активизируется и приводит к резкому ухудшению состояния больного (герпетиформная экзема Капоши). У больных с нормальным иммунитетом исход местного процесса — образование корочки с последующей эпителизацией дефекта кожи, улице сопутствующим иммунодефицитом — язвенно-некротический процесс с последующим рубцеванием. Возможно вторичное бактериальное инфицирование содержимого пузырьков с трансформацией их в пустулёзные

• Везикулёзные высыпания на слизистых оболочках полости рта с последующим эрозированием и образованием афт, реже язв (стоматиты); везикулёзно-эрозивные изменения на слизистой оболочке половых органов (вульвова- гиниты, цервициты); везикулёзные, некротические изменения на слизистой оболочке дыхательных путей или ЖКТ (диагностируют при эндоскопическом исследовании) Острые воспалительные изменения тканей глаза; преобладающая клиническая форма — древовидный кератит с эрозивным поражением роговицы в виде ветки дерева; процесс располагается в зоне оптического центра глаза; повторные рецидивы приводят к помутнению роговицы (образованию бельма); как первичную зону поражения наблюдают редко Энцефалит (менингоэнцефалит) с токсическими, менингеальными, общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Герпетический энцефалит — тяжёлый вариант поражения ЦНС с летальностью 50—80% и высокой частотой резидуальных явлений у выживших пациентов. Поражаются преимущественно лобные и височные доли головного мозга с развитием геморрагических и некротических изменений Гепатит регистрируют у пациентов с иммунодефицитными состояниями; часто наблюдают при диссеминированной форме; протекает сравнительно легко. Токсико-септическое состояние с генерализованной полиорганной патологией на фоне им- мунодефицитного состояния.

• Симптомы перинатальной герпетической инфекции Заражение ребёнка происходит в процессе прохождения через инфицированные родовые пути матери (80%) и трансплацентарно (15 — 20%). Риск развития клинически манифестных форм увеличивается при длительном безводном периоде родов и применении различных инструментов для родоразрешения, нарушающих целостность кожных покровов. 70% всей регистрируемой неонатальной герпетической инфекции исходит от матерей с латентной формой инфекции. Наибольшему риску заражения ребёнок подвергается при развитии первичной HSV-2 инфекции матери во время беременности (за месяц до родов)

• Манифестация герпетической инфекции новорождённого происходит в течение первых 2 нед жизни (реже к концу 1 мес) Тяжёлое диссеминированное заболевание с вовлечением в процесс кожи, слизистых оболочек полости рта и глаз, ЦНС, лёгких, печени с обязательным развитием тромбогеморрагического синдрома. Летальность 50-80% Распространённые кожно-слизистые изменения (дерматит, стоматит, кератит). Прогноз зависит от тяжести бактериальной суперинфекции (до 30%) Поражение ЦНС (энцефалит). Летальность 50—80% Возможно развитие субклинического варианта герпетической инфекции новорождённого Внутриутробное инфицирование плода может привести к формированию врождённых уродств, связанных с развитием резидуальных явлений перенесённой герпетической инфекции (микро- и гидроцефалия, порэнцефалия и т.п.).

Методы исследования • Обнаружение вириона, выявление генома вируса и его Аг в содержимом везикул, мазках-отпечатках со слизистых оболочек, соскобах с поражённых слизистых оболочек и биоптатах органов Традиционная изоляция вирусов на клеточной культуре Ускоренный метод культивирования вируса (в течение 6 ч) с последующим применением моноклональных АТ для индикации Аг HSV Методы молекулярной гибридизации и ПЦР: обнаружение вирусной ДНК в исследуемых образцах РИФ и прямая электронная микроскопия: обнаружение вирусного Аг (вируса) при морфологическом исследовании Методы цитологические и цитохимические: обнаружение внутриядерных включений в гигантских многоядерных клетках изменённого эпителия • Выявление АТ к HSV (возможно перекрёстное реагирование, что требует референс-контроля с использованием систем других фирм-изготовителей; учитывают вариант микст-инфекции [HSV-1+HSV-2]) ИФА: обнаружение IgM (маркёр острого процесса) и IgG Иммуноблот- тинг (Western Blot): подтверждение специфичности ИФА и оценка соотношения между различными классами анти-HSV.

Дифференциальная диагностика • Ветряная оспа • Герпе- тиформный дерматит • Лекарственный дерматит • Язвы половых органов и гингивостоматит другой этиологии • Опоясывающий лишай.

Лечение

• При локализованных формах Местно — идоксуридин (при поражении глаз — каждый час в течение дня и каждые 2 ч ночью; может оказать раздражающее действие, вызвать боль, воспаление, отёк век, реже — аллергические реакции, фотофобию) или ацикловир (при поражении глаз и при другой локализации) каждые 4 ч за исключением ночи в течение 7— 10 дней. При стоматите: для уменьшения болезненности — 5 мл 2% р-ра лидокаина или 5 мл р-ра дифенгидрамина держать во рту каждые 2—3 ч, полоскание рта 4 р/сут р-ром натрия гидрокарбоната (0,5 ч.л. на 250 мл воды) При тяжёлой первичной инфекции (в т.ч. при впервые выявленном генитальном герпесе), а также при сопутствующем иммунодефиците Ацикловир по 200 мг 5 р/сут или по 800 мг 2 р/сут (за исключением ночи) внутрь в течение 5 дней; при необходимости — 5 мг/ кг в/в в течение 1 ч каждые 8 ч в течение 7 дней Вала- цикловир по 500 мг 2 р/сут внутрь до 10 дней При тяжёлом рецидивирующем течении герпеса Ацикловир по 200 мг 2—5 р/сут или по 400 мг 2 р/сут в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 200 мг 3 р/ сут в течение 6 мес (для предупреждения обострений)

• Валацикловир по 500 мг 2 р/сут внутрь в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 500 мг 1 р/сут для предупреждения рецидива

• При системных поражениях (энцефалите) Ацикловир в/в (препарат выбора) Целесообразно назначение цитараби- на по 3—5 мг/кг в/в капельно 1 —2 р/сут в течение 3—5 дней

• Поддерживающая терапия (инфузионная терапия, антибиотики).

Осложнения • Сердечно-сосудистая недостаточность • Отёк головного мозга • Тромбогеморрагический синдром • Бактериальные суперинфекции кожи и внутренних органов

• Герпетиформная экзема Капоши.

Профилактика • Родоразрешение беременных, страдающих герпетической инфекцией половых органов, рекомендовано проводить путём кесарева сечения • Использование презервативов (особенно в период рецидива болезни и наличия воспалительных изменений на слизистых оболочках и коже половых органов).